Rambler's Top100
Статьи ИКС № 03 2014
Виктор ДВОРКОВИЧ  Виктор ФЕДОРОВ  11 марта 2014

Телемедицина: результаты зависят от целей

Телемедицина как относительно новая область внедрения инфокоммуникационных технологий в российскую медицинскую практику сегодня реализует лишь незначительную часть своего потенциала.

Виктор ФЁДОРОВ, канд. мед. наук, ведущий научный сотрудник НПФ «САД-КОМ», эксперт Российской ассоциации телемедицины, доцент каф. телемедицины МГМСУ им. А.И. Евдокимова 
Виктор ДВОРКОВИЧ, докт. техн. наук, профессор, главный научный сотрудник НПФ «САД-КОМ», член Экспертного совета ВАК 

В то же время зарубежный опыт показывает, что этот потенциал весьма значителен и с медицинской, и с экономической точек зрения. Так, за рубежом в течение пяти лет проводилось клиническое исследование при участии 120 тыс. пациентов 56 отделений реанимации в 32 больницах, входящих в состав 19 крупных медицинских комплексов. Участники были разделены на две группы: одни получали традиционное лечение, другие – с использованием программы дистанционного мониторинга eICU. Исследование показало, что данная программа:

  • на 26% снижает уровень смертности в условиях реанимации;

  • на 20% сокращает пребывание в отделении интенсивной терапии;

  • на 16% увеличивает выживаемость в стационаре и шансы на выписку;

  • на 15% сокращает период госпитализации.

Как и во всяком междисциплинарном процессе, одной из причин сравнительно низкой эффективности телемедицины в России выступает отсутствие или недостаточность согласования целей всех участников процесса: как специалистов в области медицины, медицинской техники, телекоммуникаций, медицинской информатики, медицинского страхования, так и «потребителей», т.е. пациентов.

Однако прежде чем согласовывать цели, их необходимо формализовать.

Пациент

– основная фигура в системе здравоохранения социально ориентированного государства. Его интересы:

  • в случае телеконсультирования между медицинскими учреждениями – своевременная постановка точного диагноза и назначение эффективного лечения вне зависимости от места проживания (или временного нахождения) и от наличия квалифицированных медицинских специалистов в конкретных медучреждениях;
  • в случае телеконсультирования пациента, находящегося в малонаселенной местности, где нет медицинского учреждения, – своевременная постановка точного диагноза и назначение эффективного лечения вне зависимости от места проживания (временного нахождения), а также от наличия медучреждений и стационарных каналов связи;
  • в случае телепатронажа – возможность своевременного обращения к медицинским специалистам, осуществляющим патронаж (т.е. знающим пациента и его историю болезни), или к квалифицированным дежурным специалистам непосредственно с места своего нахождения с целью получения консультации в любое время при возникновении такой необходимости;
  • в случае телемониторинга – возможность регулярной передачи объективной информации о своем функциональном состоянии в медицинское учреждение, осуществляющее мониторинг, с целью получения свое-временной медицинской помощи при ухудшении состояния.

Медицинские учреждения

до настоящего времени не вполне четко обозначили свои интересы во внедрении телемедицинских технологий.

Исключение составляют, пожалуй, только крупные медицинские центры федерального уровня, для которых телемедицинское консультирование пациентов из регионов – это инструмент организации регулярного потока на стационарное лечение по квотам или на коммерческой основе.

Для других консультирующих медицинских учреждений в отсутствие соответствующей нормативной базы и целевого финансирования телеконсультирование – это внеплановое отвлечение от основной деятельности ведущих специалистов, которые и без того востребованы и рабочее время которых расписано по минутам.

Для консультируемых медицинских учреждений «на местах» телеконсультирование, с одной стороны, это помощь более квалифицированных коллег в сложных случаях (с одновременным перекладыванием части ответственности на консультантов), с другой – демонстрация недостаточности собственной квалификации и потенциальная потеря VIP-пациентов.

Очевидно, что наиболее перспективным направлением, и не только для медицинских учреждений, является персональная телемедицина (телемониторинг, телепатронаж, в том числе в режиме распределенного домашнего стационара). Внедрение телемедицинских технологий в эту сферу даст целый ряд позитивных эффектов для всех участников процесса:

  • повысит доступность и своевременность квалифицированной медицинской помощи для пациентов;

  • снизит нагрузку на врачей в поликлиниках и стационарах;

  • повысит эффективность лечения;

  • снизит затраты страховых компаний;

  • расширит рынок поставщиков персонального диагностического оборудования;

  • расширит рынок поставщиков средств связи и операторов связи;

  • улучшит показатели здравоохранения в целом.

Однако абсолютное большинство медицинских учреждений не готово к внедрению этого направления. И причин этому (как объективных, так и субъективных) довольно много: отсутствие нормативной базы, нехватка квалифицированного персонала, отсутствие начальных инвестиций для создания инфраструктуры, отсутствие нормально функционирующей медицинской информационной системы (МИС), нежелание что-либо менять в сложившихся схемах функционирования и т.д.

Поставщики

телекоммуникационного оборудования и услуг связи играют особую роль в развитии телемедицины. Увы, роль эта, как правило, негативная.

Поставщики телеком-оборудования (коммерческие структуры) заинтересованы в максимизации собственной выгоды, а не в совершенствовании оснащения пользователей (как пациентов, так и сотрудников медицинских учреждений). Поэтому они нацелены на сбыт аппаратуры (прежде всего видеоконференцсвязи (ВКС)) тех фирм-производителей, с которыми у них сложились выгодные партнерские отношения. Естественно, что при таком целеполагании поставщика потребитель не только не получает оптимального варианта аппаратно-программного оснащения, но зачастую вообще не имеет части необходимых функций при поставках «под ключ».

Провайдеры (операторы) связи (коммерческие структуры) также заинтересованы в максимизации собственной выгоды и не готовы заключать с медицинскими учреждениями договоры на предоставление услуг связи с гарантированным качеством в «сквозном канале», необходимым для телемедицины. Это обусловлено в том числе тем, что абонентов (медицинские учреждения, их пациентов, консультирующие центры) могут соединять каналы и коммутирующее оборудование, принадлежащие разным (даже конкурирующим) компаниям.

Такое расхождение в целях поставщиков и потребителей приводит учреждения здравоохранения к перерасходу и без того скудных средств и одновременно тормозит внедрение телемедицинских технологий.

Страховщики

занимают отдельное место в построении телемедицинских сетей.

Опыт зарубежных коллег показывает, что при правильной организации внедрения персональной телемедицины в практику здравоохранения именно страховые компании становятся главным выгодополучателем. Их выгода складывается из повышения эффективности лечения за счет большей приверженности больных к выполнению назначений при регулярном дистанционном патронаже; снижения количества посещений поликлиник (страховых случаев) по причине повышения эффективности лечения; сокращения сроков пребывания пациентов в стационаре (стоимости страхового случая) в связи с введением режима распределенного домашнего стационара.

Однако для того, чтобы получить выгоду от внедрения технологий персональной телемедицины, страховая компания должна иметь договоры с большим количеством пациентов, прикрепленных к конкретному медицинскому учреждению, в котором создана соответствующая инфраструктура и проведен реинжиниринг бизнес-процессов (т.е. их организационно-штатная структура согласуется с задачами телепатронажа и телемониторинга).

На практике же пациенты конкретной поликлиники могут быть застрахованы во множестве различных страховых компаний, каждая из которых не намерена инвестировать в создание инфраструктуры, а согласованные действия нескольких компаний в этом направлении почти нереальны.

Разработчики ПО МИС

вносят свой вклад в реализацию потенциала телемедицины, поскольку эффективность любого из ее направлений в значительной степени зависит от качества работы МИС в медучреждениях, на базе которых внедряются телемедицинские технологии.

Очевидно, что для обмена медицинской информацией между медицинскими учреждениями при «традиционных» телемедицинских консультациях МИС этих учреждений должны хранить информацию в единой системе стандартов медицинской информатики, таких, как HL7 и DICOM. Еще лучше, если МИС будут унифицированы в целом и их совместимость по всей стране будет безусловной. Однако сегодня это не так: во многих учреждениях более или менее успешно функционирует программное обеспечение разных производителей, а их представления о должном при разработке МИС далеко не всегда совпадали. Поскольку каждая из фирм – разработчиков ПО МИС заинтересована только в собственном коммерческом успехе (т.е. в расширении рынка), то переход на унифицированную платформу большинством из них воспринимается негативно. Для систем персональной телемедицины потребуется серьезная переработка структуры МИС, так как поток вводимой информации многократно возрастет, а ее анализ станет практически невозможен без системы поддержки принятия решений, позволяющей отслеживать временные тренды диагностических параметров и на их основе прогнозировать негативные события и корректировать тактику лечения.

Минздрав

казалось бы, должен быть больше всех заинтересован как в унификации МИС, так и в широком внедрении телемедицинских технологий. Реальные рычаги для изменения ситуации: нормативные акты, административный ресурс и финансы для разработки унифицированных оптимальных решений – тоже есть только у Минздрава. Однако, по мнению экспертного сообщества, Департамент информационных технологий и связи Минздрава не торопится с продвижением необходимых нормативных актов, подчиняющих интересы всех участников процесса интересам пациента.

Разработчики технологических платформ

делятся на две группы: разработчиков индивидуальных (семейных) автоматизированных средств функциональной диагностики и разработчиков средств телекоммуникаций пациент – медицинское учреждение. Для широкого внедрения технологий персональной телемедицины необходимы оба класса этих технологических платформ.

Пока остальные участники потенциального рынка персональной телемедицины не определились с созданием организационной и телекоммуникационной инфраструктур, разработчики средств функциональной диагностики не спешат с предложением соответствующих комплексов. Их цель – внедрить уже разработанное, вернуть средства, затраченные на разработку, и получить прибыль.

Ведущее место среди причин смертности и потери трудоспособности в России занимают сердечно-сосудистые патологии, однако не только они требуют постоянного контроля. Все больше граждан, особенно жителей больших городов, оказываются пациентами эндокринологов с диагнозом «диабет». Поэтому перечень методик и средств их реализации для персональной телемедицины должен разрабатываться экспертным сообществом, исходя из структуры заболеваемости и реальных возможностей дистанционной диагностики в условиях применения средств съема первичной информации непрофессионалами.

Очевидно, что средства диагностики для персональной телемедицины должны соответствовать ряду требований:

  • простота измерений;

  • надежность функционирования;

  • наличие стандартного аппаратно-программного интерфейса вывода информации (например, USB);

  • интеграция с МИС по форматам хранения и передачи информации;

  • высокая информативность методик диагностики;

  • простота интерпретации результатов измерений;

  • относительная дешевизна самих аппаратно-программных средств;

  • отсутствие или относительная дешевизна расходных материалов.

Чтобы обеспечить выполнение этих требований, нужно провести ряд НИОКР, инвестиций для которых у разработчиков средств функциональной диагностики (малых научно-внедренческих предприятий) просто нет.

Для интерактивного общения медицинских работников с пациентами у каждого из них необходимо установить систему ВКС. В данном случае это не только средство общения, но и диагностический инструмент, позволяющий оценить способность к активному речевому общению, сохранность мимики,  адекватность суждений, наличие, характер и локализацию болевых ощущений (со слов пациента) и т.д.

При широком внедрении телекоммуникационных технологий в персональную телемедицину наиболее вероятным представляется применение программных средств, обеспечивающих необходимую функциональность при доступных ценах. Универсальные программные средства телекоммуникаций должны позволять пациенту проводить сеансы аудиовизуального общения со специалистами медицинского учреждения, передавать в МИС данные обследований (в том числе в реальном времени), получать рекомендации по коррекции лечения и т.п. Медучреждение должно иметь возможность интерактивного аудиовизуального патронажа пациентов, проведения аудиовизуальных инструктажей и учебно-тренировочных занятий с группами пациентов (в том числе включающих десятки человек). Естественно, циркуляция информации в системе должна соответствовать закону «О персональных данных».

Сегодня разработчики программных систем ВКС ориентированы преимущественно на рынок корпоративных пользователей и учебные заведения, которые являются наиболее вероятными секторами массового внедрения (и, соответственно, получения прибыли). Переработка программных решений для внедрения в телемедицину пока не входит в их задачи, поскольку коммерческие перспективы такой разработки неочевидны.

* * *

«Когда в товарищах согласья нет...» – Иван Андреевич Крылов определенно был прав.

А согласование целей участников междисциплинарного процесса, по нашему мнению, возможно только с участием и при координирующей роли Минздрава, имеющего финансовые и нормативные рычаги и опирающегося на компетентное мнение экспертного сообщества.

Заметили неточность или опечатку в тексте? Выделите её мышкой и нажмите: Ctrl + Enter. Спасибо!
Поделиться: