• Новости
• Блоги
• Аналитика
• Новости компаний
• В СНГ и в мире
• Анонсы

Телемедицинские технологии – резерв для российской медицины

Высокий эффект от внедрения телемедицинских технологий могут получить страны с достаточно скромными бюджетами, выделяемыми на здравоохранение. К таким странам, безусловно, относится и Россия.

В последнее время много обсуждаются перспективы внедрения средств информационно-коммуникационных технологий (ИКТ) в практическое здравоохранение, и чаще всего при этом затрагивается использование телемедицинских технологий. Говорят об этих проблемах давно, даже модельный закон по телемедицине подписан главами стран СНГ в 2010 году. Уже почти три года активно дискутируется необходимость внесения изменений в 323-ФЗ и 326-ФЗ с целью придания юридического статуса применению телемедицинских технологий при оказании медицинской помощи пациентам. Изменения в законодательство, безусловно, необходимы для обеспечения юридических оснований оказанию медицинских услуг с применением ИКТ не только в условиях медицинских организаций, их филиалов и специализированного медицинского транспорта, но и вне медицинской организации как в режиме «медицинский работник – медицинский работник», так и в режиме «медицинский работник – пациент».

Возможность изменить структуру затрат на медицину

Сейчас все общение медицинских работников с пациентами с использованием средств связи и отдельных функций ИКТ описывается терминами «консультирование» или «оказание информационных услуг». Однако прогресс в медицине и обусловленное им увеличение возраста дожития ведут к росту затрат как на перинатальный и детский периоды жизни пациентов, так и на период после завершения активной трудовой деятельности. Особенность структуры затрат на здравоохранение в том, что около 80% таких затрат приходится на оказание медицинской помощи хроническим больным, к которым в значительной степени относятся пожилые пациенты. Контроль состояния таких пациентов с установленными диагнозами и оказание им своевременной профилактической помощи зачастую позволяет предупредить наступление обострений и за счет этого существенно снизить возможные затраты на оказание им медицинской помощи. Это особенно важно для стран, переживающих экономический кризис или период рецессии, когда необходимое для сохранения уровня оказания медицинской помощи увеличение затрат затруднительно, а иногда просто невозможно.

Другой важнейший фактор – стремительное развитие устройств, позволяющих осуществлять мониторинг и первичную обработку различных физиологических параметров человека и являющихся в силу этого возможными каналами информирования о текущем состоянии его обладателя как его самого, так и медицинских работников. В рамках множества стартапов разработаны более 34 тыс. различных устройств (данные 2015 года), которые можно отнести к категории mHealth. Большая часть из них позиционируется как фитнес-устройства, которые обеспечивают возможность снимать параметры, связанные с состоянием человека в период оздоровительных или спортивных занятий, и контролировать уровень нагрузок. Однако достаточно много этих устройств уже сейчас рассматриваются как медицинские или могущие стать таковыми. Для их перевода в эту категорию необходимо провести соответствующие процедуры регистрации в качестве медицинского изделия, которые связаны с множественными рандомизированными клиническими испытаниями и выполнением целого ряда условий для регистрации в национальном регистраторе (будь то Росздравнадзор или FDA). Американский врач и специалист по биоэтике Эзекиль Эмануэль (Ezekiel Emanuel) высказал мнение, что «в системе здравоохранения, где 60% затрат приходится на 10% населения, которые относятся к старшему поколению, имеют многочисленные хронические заболевания и чаще всего находятся внизу социальной лестницы, фитнес-гаджеты вряд ли будут особенно полезны» (Watch: Emanuel disses wearable tech, and other Connected Health highlights). Таким людям нужны «неумные», невидимые устройства, с которыми не нужно возиться, считает Э. Эмануэль. Возврат инвестиций в цифровом здравоохранении идет за счет сокращения числа госпитализаций и других дорогих элементов лечения, и думать надо об этом.

Тенденции развития телемедицины

Такое представление заставляет нас внимательно исследовать и тенденции развития телемедицинских технологий, и предлагаемые стартапами устройства с точки зрения их применимости в отечественных условиях. Разумеется, это не должно мешать нам как можно скорее создать условия для практического применения этих технологий по мере их превращения в адаптированные и юридически значимые для российского здравоохранения.

Какие же тенденции можно выделить в первую очередь?

Первой из этих тенденций эксперты считают использование телемедицинских технологий для расширения доступа к медицинской помощи как для обеспечения удобства, так и для снижения затрат.

Вторая тенденция заключается в мониторинге с целью снижения риска или наступления обострений различных заболеваний, прежде всего хронических, например проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (аритмии и т.п.), некоторые из которых фиксируются даже фитнес-трекерами. Конечно, это не приборы медицинского назначения, но они могут индицировать необходимость обращения в лечащему врачу для более детального обследования.

Третья тенденция, которая стремительно распространяется, – контроль состояния пациентов в период реабилитации после оказания медицинской помощи в стационарах. Это позволяет оптимизировать время нахождения пациента на больничной койке и переместить его на период реабилитации в домашние условия с использованием удаленного мониторинга в случаях, когда его состояние позволяет это сделать без риска для выздоровления или снятия острого периода заболевания. Такой подход обеспечивает существенное повышение оборота высокотехнологичных коек стационаров при одновременном контроле за состоянием пациентов и оказании им соответствующей медицинской помощи.

С точки зрения пациентов основное преимущество и одновременно цель использования телемедицинских технологий заключается в расширении доступа к медицинской помощи и обеспечении ее в условиях, при которых ранее получение медицинской помощи было чрезвычайно затруднено или фактически невозможно. Особенно это важно для стран с большими территориями и значительным сельским населением, в том числе проживающим в районах, которые удалены от стационарных медицинских организаций. Российская Федерация относится именно к таким странам – у нас самая большая территория в мире и относительно невысокая плотность населения, примерно 20% которого проживает в сельской местности.

На решение отдельных элементов этой задачи нацелены многочисленные стартапы, разрабатывающие и предлагающие недорогие виртуальные контакты («посещения») с лечащим врачом или уполномоченным медицинским работником фактически в круглосуточном режиме. Альтернатива таким контактам/«посещениям» – личный визит к врачу по предварительной записи, с длительными поездками, ожиданием в помещении медицинской организации и в итоге – 12–18 минут общения с врачом, часть которых врач занят оформлением многочисленных бумажных документов, фиксирующих сам факт приема. ИКТ должны помочь медицинским организациям и системе здравоохранения страны в целом решить именно эту задачу – при тенденции к стабилизации затрат на общественное здравоохранение и одновременном росте объема медицинской помощи обеспечить приемлемый уровень качества и доступности этой помощи. При этом телемедицинские технологии в сочетании с внедрением с других элементов ИКТ (переход на ведение медицинской документации в электронном виде, широкое применение информационных систем в организации процессов оказания медицинской помощи, исключающее потери информации о пациенте и сокращающее время на ее поиск, хранение достоверных и доступных из любой медицинской организации актуальных данных о пациенте с помощью интегрированной электронной медицинской карты и т.д.) позволяют оказать в более полном объеме медицинскую помощь 20% пациентов, на долю которых приходится до 80% затрат.

Место телемедицины в дорожной карте ЕГИСЗ

В условиях дефицита средств нам нужно интенсифицировать работы по реализации Концепции развития ЕГИСЗ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 г. № 364 «Об утверждении Концепции создания ЕГИСЗ», включая реализацию дорожной карты (План мероприятий по развитию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в 2015–2018 гг.). Однако время бежит так быстро, что явно назрела необходимость проанализировать исполнение и Концепции, и дорожной карты 2015 г. и, возможно, пересмотреть приоритеты реализации мероприятий с учетом экономической ситуации в отрасли, делая акцент на мероприятия, которые позволяют повысить эффективность и доступность оказания медицинской помощи в ближайшее время. Хотелось бы напомнить, что перечисленные выше тенденции развития телемедицинских технологий, предоставляющие возможность по меньшей мере частично повысить доступность и качество оказания медицинской помощи, требуют изменений как в организации процессов оказания помощи (соответствующих ОРД и корректировки стандартов, порядков и технологических карт оказания медицинской помощи по конкретным нозологиям), так и в технологической инфраструктуре ЕГИСЗ. Сегодня это не нашло отражения в дорожной карте или указано в слишком общих формулировках. Такие формулировки не обеспечивают реальных шагов по созданию дистанционных консультативных и мониторинговых центров в субъектах Российской Федерации, которые способствовали бы реальной поддержке систем мониторинга состояния хронических пациентов и тем самым снизили нагрузку как на стационары, так и на врачей первичного звена, дефицит которых очевиден.

Безусловно, определенные сдвиги в создании федеральной системы оказания консультационных услуг в 2015 году произошли, аппаратные платформы федеральной телемедицинской системы были внедрены в 21 федеральном учреждении. Однако практический эффект от этих работ снижен за счет отсутствия четкой регламентации действий региональных учреждений. Рост количества проведенных консультаций в этих ведущих медицинских организациях по сравнению с 2014 годом пока незначителен. Между тем использование телемедицинских технологий для получения «второго» мнения, т.е. онлайн- или офлайн-консультаций быстро становится рутинной процедурой во многих странах. Особенно это касается консультирования при диагностике острых нарушений кровообращения, связанных с инсультами и инфарктами, в условиях ограниченного времени для принятия решения о тактике лечения. Федеральная телемедицинская система предусматривает предоставление возможностей и для таких консультаций, осталось только проанализировать деятельность включенных в нее ведущих научно-исследовательских институтов и клиник в этом направлении. Опираясь на публикации зарубежных коллег (State of Telehealth. E. Ray Dorsey, MD, MBA & Eric J. Topol, MD), можно констатировать, что такого рода консультации за последние 15 лет стали важнейшим направлением деятельности и специализированные компании, обеспечивающие такие консультации, являются уже не медицинскими центрами, а собственно телемедицинскими компаниями (Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management — an evidence synthesis. J Telemed Telecare 2012; 18: 211-20). Кроме того, стремительно развиваются различные формы удаленных консультаций и особенно телемониторинга состояния пациентов с хроническими заболеваниями. Обзор применения телемедицинских технологий в 2012 году содержал ссылку на 141 рандомизированное исследование телемедицинских консультаций по поводу хронических заболеваний, причем подавляющая их часть (более 90%) не включала видеоконференции с врачами-клиницистами.

Проблемы удаленного мониторинга

Развитие телемедицинских технологий будет связано с получением объективных показателей состояния пациента с помощью носимых датчиков и мобильных диагностических устройств, например портативных электрокардиографов. На этом пути возникает множество проблем, связанных с определением возможности использования неинвазивных датчиков, которые обладают как достоинствами, так и существенными недостатками. Например, те же электрокардиографы для получения полноценной кардиограммы на 12 отведений пока должен ставить подготовленный медицинский работник, а портативные устройства, доступные пациенту, могут снимать лишь одно-три отведения. Но даже такая диагностика может быть полезной в случае подбора лекарственной терапии при контроле аритмии. Сегодня активно разрабатываются инвазивные датчики, которые лишены недостатков неинвазивных устройств в части помехозащищенности и полноты данных, но их установка требует оперативного вмешательства и поэтому осуществляется, как правило, вместе с водителем ритма. Кроме того, инвазивным датчикам нужна периодическая замена элементов питания (например, имплантируемый ЭКГ-монитор от Biotronic), поэтому вряд ли можно ожидать их массового применения.

Однако основной проблемой и в мире, и в нашей стране остаются организация такого мониторинга и создание технологической инфраструктуры для его встраивания в национальную систему здравоохранения. Наиболее многочисленными группами пациентов, которые страдают хроническими заболеваниями и требуют диспансерного наблюдения с целью снижения рисков возникновения острых периодов, приводящих к госпитализации, являются пациенты с ССЗ и различными формами диабета. За последние шесть лет процент смертных случаев от ССЗ в России составляет 55–57% общего числа смертей, а одним из основных факторов, приводящих к ССЗ, является повышенное артериальное давление (оно повышено у 22% населения планеты старше 18 лет). Устройства контроля артериальной гипертензии и удаленного ее мониторинга существуют уже давно. Силами ФГБУ ГНИЦПМ в четырех субъектах РФ проведены эксперименты по организации такого мониторинга. Единственным сдерживающим фактором является отсутствие ОРД, которые обеспечили бы включение такого мониторинга в порядки оказания медицинской помощи при диспансерном наблюдении пациентов с артериальной гипертензией. Эффектом, как показывают исследования ГНИЦПМ, могло бы стать уменьшение острых случаев у таких пациентов за счет своевременной корректировки лекарственной терапии и, как следствие, определенное снижение смертности от ССЗ в регионах с подобным мониторингом. Конечно, нельзя упрощать влияние этих мероприятий на здоровье пациентов, поскольку большая часть результатов зависит от их приверженности выполнению указаний лечащего врача, наличия эффективных лекарственных средств и организации работы службы диспансерного наблюдения, где телемедицинские технологии всего лишь инструмент, помогающий добиться результата, но не гарантирующий его при отсутствии перечисленных выше условий. Однако выработка приверженности рекомендациям и доверия к общественному здравоохранению требуют планомерной и настойчивой работы.

Если обратиться к международному опыту, то окажется, что наиболее активно работы по внедрению телекоммуникационных технологий в здравоохранение ведутся в США, которые тратят на здравоохранение набольшую долю ВВП страны и озабочены повышением эффективности этих затрат. Однако высокую отдачу от такого рода мероприятий могут получить и страны с более скромными расходами на здравоохранение, особенно страны с единым плательщиком за медицинскую помощь (с внедренной системой ОМС, например).

Телемедицина в удаленных районах и на селе

Не хотелось бы затрагивать очевидные вопросы использования телемедицинских технологий в ведомственных медицинских организациях крупных компаний, применяющих в производственном процессе вахтовый метод работы в удаленных районах (нефтегазовые промысловых районах и буровых на шельфе). Эти компании, как правило, вынужденно используют телемедицинские технологии, так как экстренная госпитализация авиацией в подобных случаях настолько дорога, что применение различных дистанционных способов решения проблем со здоровьем персонала вполне оправданно. Да и пациентов с хроническими заболеваниями среди вахтовиков обычно не бывает. В этих случаях телемедицинские технологии используются для выяснения степени ургентности возникшего состояния и принятия решения о способе оказания помощи. Но во многих случаях такой подход можно распространить и на население, проживающее в сельской местности, а в нашей стране это более 30 млн человек.

В настоящее время публикуется немало материалов о недоступности или трудности оказания скорой медицинской помощи (СМП) в сельской местности. Вызвано это разными причинами. Парк машин СМП быстро изнашивается и требует ремонта и периодической замены вследствие неразвитости дорожной сети. Еще одна причина – высокая степень запущенности состояний пациентов, обусловленная большими усилиями, которые им нужно приложить для посещения удаленных от места проживания медицинских организаций. Поэтому филиалы центральных районных больниц в форме фельдшерско-акушерских пунктов и офисы врачей общей практики, которых в совокупности имеется более 45 тыс., можно оснастить средствами связи, доступа в интернет в виде компьютера с периферийными устройствами, телемедицинским оборудованием и диагностическими медицинскими приборами (электрокардиограф, цифровой тонометр, цифровая фото- или телемедицинская камера, цифровой оптический дерматоскоп, цифровой стетоскоп, компактные измерители глюкозы крови, холестерина, гемоглобина с использованием тест-полосок и т.п.). Оснастив филиалы ЦРБ такими средствами и создав региональный или межрайонный телемедицинский консультационный центр, можно обеспечить в режиме «медицинский работник – медицинский работник» оказание медицинской помощи непосредственно в месте проживания сельских жителей под жестким контролем квалифицированных специалистов без обязательного приезда пациента в район или область для ряда процедур и этапов оказания медицинской помощи (Использование информационно-коммуникационных технологий для повышения доступности и качества медицинской помощи в сельских районах. П.П. Кузнецов, О.В. Симаков, М.Ю. Яцковский. Здравоохранение – М. МЦФЭР № 9, 2016). Определение этих элементов оказания помощи, разумеется, потребует усилий от организаторов здравоохранения и корректировки стандартов оснащения филиалов, стандартов и порядков оказания медицинской помощи и соответствующих технологических карт и тарифов ОМС. Но в результате удастся решить многие задачи, стоящие перед региональными органами управления здравоохранением, а главное – более эффективно оказывать помощь отдельным категориям пациентов.

Целесообразность реализации вышеприведенных предложений в рамках современных тенденций развития общественного здравоохранения и использования телемедицинских технологий обусловлена еще и тем, что такие решения позволяют более эффективно расходовать средства за счет частичного предотвращения резкого ухудшения состояния здоровья пациентов и снижения затрат на СМП и оказание экстренной помощи хроническим больным. Как следствие, можно ожидать повышения эффективности диспансерного наблюдения таких пациентов и своевременной коррекции медикаметозных назначений. Однако необходимо обеспечить страховое покрытие этих процессов тарифами ОМС, что в настоящее время полностью отсутствует.

Для повышения доверия пациентов, особенно на начальной стадии внедрения дистанционных методов мониторинга, необходимо сочетать использование телемедицинских технологий и личное общение врача с пациентом. Возможная проблема – обращение пациента к нескольким врачам одновременно и назначение различных лекарственных средств, что может привести к их передозировке при приеме пациентом и отдельным злоупотреблениям, например при назначении сильнодействующих лекарственных средств. Первоначально применение таких технологий целесообразно в случаях, когда физическое обследование в процессе контакта врача с пациентом может быть периодическим или менее важным для принятия решения о тактике лечения (телерадиология, помощь при некоторых психических расстройствах или при возможности оценки состояния на основе визуализации – дерматология). В этом случае существенными преимуществами обладает вариант взаимодействия «врач – медицинский работник», если последний находится рядом с пациентом.

Разумеется, речь не идет об ограничении личных визитов пациента к лечащему врачу за счет телемедицинских технологий, но разумное сочетание этих форм взаимодействия врача и пациента при установленном диагнозе, определенной тактике лечения и назначенных лекарственных средствах может быть удобным пациенту и обеспечить ему необходимое качество медицинской помощи при хронических заболеваниях или в процессе реабилитации после пребывания в стационаре. Сочетание таких способов взаимодействия врача и пациента должно сопровождаться изменением графика работы врача с выделением специальных окон в расписании для удаленного мониторинга или создания специальных центров мониторинга и консультирования. Это потребует одновременного внедрения в деятельность региональных медицинских организаций интегрированных электронных медицинских карт (ИЭМК), что позволит своевременно обмениваться информацией с лечащим врачом пациента и при необходимости оперативно привлекать узких специалистов. Такие подходы развиваются быстро, и наиболее известные клиники в США, например Kaiser Permanente и Mayo Clinic ожидают резкое увеличение дистанционных визитов к врачу уже в текущем и следующем годах, причем количество удаленных посещений превысит число очных.

Телемедицина и «новое» здравоохранение

Развитию дистанционного общения врача и пациента в значительной степени способствуют основные тренды «нового» здравоохранения, выделенные компанией Accenture (2016 Digital Health Technology Vision):

1. Быстрая интеллектуализация автоматизации за счет развития систем искусственного интеллекта в ряде задач здравоохранения, позволяющих автоматизировать рутинные операции, которые связаны со сбором и обработкой данных пациентов.
2. Развитие технологий удаленной работы медицинского персонала за счет возрастающей виртуализации и децентрализации здравоохранения. По мнению Accenture, до 40% сотрудников медицинских организаций могут быть фрилансерами, работниками по контракту или людьми, занимающими временные позиции. Например, временно привлеченный врач-специалист из одного города, который консультирует врача или пациента из другого города.
3. Значительный процент опрошенных Accenture руководителей медицинских организаций начинает ориентироваться на онлайновые услуги, такие как самостоятельная запись на прием, доступ к медицинским картам, и считает их важными для снижения собственных затрат. Поэтому аналитическая компания прогнозирует возрастающий спрос на платформы с открытым интерфейсом программирования (API) для медицинских приложений разного рода и расширение использования платформ, обеспечивающих связь с пациентами, в том числе и сбор данных с их мобильных медицинских устройств, что позволит существенно экономить на платформе.
4. Accenture прогнозирует, что работа существующей системы здравоохранения будет нарушена инноваторами, но, как и в других отраслях, изменения все равно будут происходить, и никто уже не захочет (и не сможет) повернуть назад. Причем «разрушение» системы здравоохранения будет иметь свои источники как вовне, так и внутри самой системы, и они приведут быстрой «цифровизации» работы медицинских организаций и необходимости сотрудничества с инноваторами.
5. Исследования Accenture показывают, что 87% руководителей организаций здравоохранения ощущают возможную опасность нарушения персоналом внутренних политик безопасности и этических правил. В ближайшее время завоевание доверия потребителей к сфере защиты данных пациентов будет важной задачей для всех медицинских учреждений и систем.
6. С переходом к носимой электронике и перспективным имплантам стационарное медицинское оборудование быстро трансформируется в мобильные комплексы. Одновременно снижается стоимость оборудования и расширяются его функциональные возможности и повышаются простота и удобство использования.
7. Расширяется возможность размещения и использования оборудования не только в крупных клинико-диагностических центрах, но и в небольших медицинских учреждениях, их филиалах, мобильных медицинских кабинетах и даже в домашних условиях. При этом существенно снижаются квалификационные требования к эксплуатирующему эти устройства персоналу, вплоть до возможности использования устройств пациентами и их родственниками.

Многие эксперты считают (Гибридная телемедицинская модель для здравоохранения), что наибольшие перспективы в здравоохранении имеют не столько «большие данные», сколько модель интегрированных сервисов, включающих в себя телемедицину как консультативный сервис и удаленный мониторинг при сохранении связи с существующей системой здравоохранения. Причем эти сервисы рассматриваются как естественное продолжение услуг здравоохранения по реабилитации пациента после завершения лечения в стационаре медицинской организации, т.е. во время ухода после выписки из больницы, после приступа заболевания и для избавления от так называемых «блокираторов коек» – пожилых, как правило, людей, которым сложно покинуть больницу в силу слабости, невозможности самостоятельно ухаживать за собой, сопутствующих заболеваний и т.п.

Эти тенденции показывают, что принципиальное значение имеет скорейшее внесение в федеральное законодательство изменений, которые позволят осуществлять целый ряд процессов оказания медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий. На этой основе повысится доступность и качество оказания медицинской помощи прежде всего для тех граждан России, которые сегодня получить эту помощь своевременно не могут, пусть и по объективным причинам. Наиболее правильным решением представляется взять за основу предложения Минздрава России (проект Федерального закона «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения») и объединить их с вариантом, предложенным ИРИ/ФРИИ (проект 1085466-6 Федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" и ст. 10 Федерального закона "О персональных данных"») в части определения места оказания медицинской помощи и ряда вопросов, связанных с идентификацией пациентов и уполномоченных лиц.

Олег Симаков, доцент НИУ ВШЭ, заместитель руководителя ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы»