• Новости
• Блоги
• Аналитика
• Новости компаний
• В СНГ и в мире
• Анонсы

Телемедицинские технологии – резерв для российской медицины

Высокий эффект от внедрения телемедицинских технологий могут получить страны с достаточно скромными бюджетами на здравоохранение. К таким странам, безусловно, относится и Россия.

Для обеспечения юридических оснований оказанию медицинских услуг с применением ИКТ не только в условиях медорганизаций, но и вне их, как в режиме «медицинский работник – медицинский работник», так и в режиме «медицинский работник – пациент» необходимы изменения в законодательстве.

Возможность изменить структуру затрат на медицину

Сегодня все общение медицинских работников с пациентами с использованием средств связи и отдельных функций ИКТ сводится к консультированию и оказанию информационных услуг. Однако прогресс в медицине и увеличение возраста дожития ведут к росту затрат как на перинатальный и детский периоды жизни пациентов, так и на период после завершения активной трудовой деятельности. Причем около 80% этих затрат приходится на хронических больных, к которым в значительной степени относятся пожилые пациенты. Контроль состояния таких пациентов с установленными диагнозами и оказание им своевременной профилактической помощи зачастую позволяют предупредить наступление обострений и за счет этого существенно снизить возможные затраты на оказание им медицинской помощи. Это особенно важно для стран, переживающих экономический кризис или период рецессии, когда необходимое для сохранения уровня медицинской помощи увеличение затрат затруднительно, а иногда просто невозможно.

Другой важнейший фактор – стремительное развитие устройств, позволяющих осуществлять мониторинг и первичную обработку различных физиологических параметров человека и информировать о них как самого обладателя прибора, так и медицинских работников. Многочисленными стартапами разработаны более 34 тыс. гаджетов категории mHealth (данные 2015 г.). Большая часть из них позиционируется как фитнес-устройства, предназначенные для контроля уровня нагрузок и состояния человека в период оздоровительных или спортивных занятий. Многие из этих устройств уже сейчас рассматриваются как медицинские или могущие стать таковыми. Для их перевода в эту категорию необходимо провести соответствующие процедуры регистрации в качестве медицинского изделия, которые связаны с множественными рандомизированными клиническими испытаниями и выполнением целого ряда условий для регистрации в национальном регистраторе.

Однако американский врач и специалист по биоэтике Эзекиль Эмануэль высказал мнение*, что в системе здравоохранения, где 60% затрат приходится на 10% населения, которые относятся к старшему поколению, имеют многочисленные хронические заболевания и чаще всего находятся внизу социальной лестницы, фитнес-гаджеты вряд ли будут особенно полезны. Таким людям нужны «неумные», невидимые устройства, с которыми не нужно возиться, считает Э. Эмануэль. Возврат инвестиций в цифровом здравоохранении идет за счет сокращения числа госпитализаций и других дорогих элементов лечения, и думать надо об этом.

Актуальные тенденции

Такое представление заставляет нас проанализировать и тенденции развития телемедицинских технологий, и предлагаемые стартапами устройства с точки зрения их применимости в отечественных условиях. Разумеется, это не должно нам мешать как можно скорее создать условия для практического применения данных технологий по мере их адаптации и превращения в юридически значимые для российского здравоохранения.

Какие же тенденции можно выделить в первую очередь?

1. Использование телемедицинских технологий с целью расширения доступа к медицинской помощи для удобства и снижения затрат.

2. Мониторинг с целью снижения риска или наступления обострений хронических заболеваний, например проявлений сердечно-сосудистых заболеваний (аритмии и т.п.), часть из которых фиксируется даже фитнес-трекерами. Конечно, это не медицинские приборы, но они могут индицировать необходимость обращения к лечащему врачу для более детального обследования.

3. Тенденция, которая стремительно усиливается, – контроль состояния пациентов в период реабилитации после оказания медицинской помощи в стационарах. Перемещение пациента без риска для выздоровления в домашние условия с использованием удаленного мониторинга существенно повышает оборот высокотехнологичных коек стационаров при сохранении уровня оказания медицинской помощи.

С точки зрения пациентов основное преимущество и одновременно цель использования телемедицинских технологий заключается в обеспечении доступа к медицинской помощи в условиях, при которых ранее это было затруднительно или невозможно. Особенно это важно для стран с большими территориями и значительной долей населения, проживающего в районах, которые удалены от стационарных медицинских организаций. Россия относится именно к таким странам – у нас самая большая территория в мире и относительно невысокая плотность населения, примерно 20% которого проживает в сельской местности.

На решение отдельных элементов этой задачи нацелены многочисленные стартапы, предлагающие недорогие виртуальные контакты («посещения») с лечащим врачом или уполномоченным медработником фактически в круглосуточном режиме. Альтернатива таким контактам/«посещениям» – личный визит к врачу по предварительной записи, с длительными поездками, ожиданием приема и в итоге – 12–18 минут общения с врачом, причем часть времени врач занят оформлением документов. ИКТ должны помочь медорганизациям и системе здравоохранения в целом решить именно эту задачу – при тенденции к стабилизации затрат на общественное здравоохранение и одновременном росте объема медицинской помощи обеспечить приемлемый уровень качества и доступности этой помощи. Телемедицинские технологии в сочетании с другими элементами ИКТ (ведение меддокументации в электронном виде; широкое применение ИС в оказании медицинской помощи, исключающее потери информации о пациенте и сокращающее время на ее поиск; хранение достоверных и доступных из любой медорганизации актуальных данных о пациенте с помощью ИЭМК и т.д.) позволяют оказать в более полном объеме медицинскую помощь 20% пациентов, на долю которых приходится до 80% затрат.

Место телемедицины в дорожной карте ЕГИСЗ

В условиях дефицита средств нам нужно интенсифицировать работы по реализации Концепции развития ЕГИСЗ, утвержденной приказом Минздравсоцразвития России от 28.04.2011 № 364 «Об утверждении Концепции создания ЕГИСЗ», включая реализацию дорожной карты (План мероприятий по развитию Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения в 2015–2018 гг.). Время бежит так быстро, что явно назрела необходимость проанализировать исполнение и концепции, и дорожной карты 2015 г. и, возможно, пересмотреть приоритеты с учетом экономической ситуации в отрасли, делая акцент на мероприятия, которые позволяют повысить эффективность и доступность медицинской помощи в ближайшее время. Хотелось бы напомнить, что перечисленные выше тенденции развития телемедицинских технологий требуют изменений как в организации процессов оказания помощи (соответствующих организационно-распорядительных документов и корректировки стандартов, порядков и технологических карт оказания медпомощи по конкретным нозологиям), так и в технологической инфраструктуре ЕГИСЗ. Сегодня это в дорожной карте не отражено или указано в слишком общих формулировках. Такие формулировки не позволяют предпринять реальные шаги к созданию дистанционных консультативных и мониторинговых центров в субъектах РФ, которые способствовали бы реальной поддержке систем мониторинга состояния хронических пациентов и тем самым уменьшили нагрузку как на стационары, так и на врачей первичного звена, дефицит которых очевиден.

Безусловно, определенные сдвиги в создании федеральной системы оказания консультационных услуг в 2015 г. произошли, аппаратные платформы федеральной телемедицинской системы в 21 федеральном учреждении внедрены. Однако практический эффект от этих работ снижен вследствие отсутствия четкой регламентации действий региональных учреждений. Рост количества проведенных консультаций в этих медорганизациях по сравнению с 2014 г. незначителен. Между тем во многих странах использование телемедицинских технологий для получения «второго мнения», т.е. онлайн- или офлайн-консультаций, быстро становится рутинной процедурой. Особенно это касается консультирования при диагностике острых нарушений кровообращения, связанных с инсультами и инфарктами, в условиях ограниченного времени для принятия решения о тактике лечения. Федеральная телемедицинская система предусматривает возможности и таких консультаций. Осталось только проанализировать деятельность включенных в нее ведущих научно-исследовательских институтов и клиник в этом направлении.

За рубежом такого рода консультации за последние 15 лет стали важнейшим направлением деятельности, причем обеспечивают их специализированные телемедицинские компании. Кроме того, стремительно развиваются различные формы удаленных консультаций и особенно телемониторинга состояния пациентов с хроническими заболеваниями. Так, уже в 2012 г. обзор применения телемедицинских технологий содержал ссылку на 141 рандомизированное исследование телемедицинских консультаций по поводу хронических заболеваний**.

Проблемы удаленного мониторинга

Развитие телемедицинских технологий будет связано с получением объективных показателей состояния пациента с помощью носимых датчиков и мобильных диагностических устройств, например портативных электрокардиографов. На этом пути потребуется, в частности, определить возможность использования неинвазивных датчиков. Те же электрокардиографы для получения полноценной кардиограммы на 12 отведений пока должен ставить подготовленный медицинский работник, а портативные устройства, доступные пациенту, могут снимать лишь одно-три отведения. Но даже такая диагностика может быть полезной в случае подбора лекарственной терапии при контроле аритмии. Сегодня активно разрабатываются инвазивные датчики, которые лишены недостатков неинвазивных устройств в части помехозащищенности и полноты данных, но их установка требует оперативного вмешательства и поэтому осуществляется, как правило, вместе с водителем ритма. Кроме того, инвазивным датчикам нужна периодическая замена элементов питания, поэтому вряд ли можно ожидать их массового применения.

Однако основной проблемой и в мире, и в нашей стране остаются организация мониторинга и создание технологической инфраструктуры для его встраивания в национальную систему здравоохранения. Наиболее многочисленными группами пациентов, которые страдают хроническими заболеваниями и требуют диспансерного наблюдения с целью снижения риска обострений, являются пациенты с ССЗ и различными формами диабета. Один из основных факторов, приводящих к ССЗ, – повышенное артериальное давление. Устройства удаленного контроля артериальной гипертензии существуют давно. Силами ФГБУ ГНИЦ профилактической медицины в четырех субъектах РФ проведены эксперименты по организации такого контроля. Единственным сдерживающим фактором является отсутствие ОРД, которые обеспечили бы включение мониторинга в порядки оказания медицинской помощи при диспансерном наблюдении пациентов с артериальной гипертензией. Эффектом, как показывают исследования ГНИЦПМ, могло бы стать уменьшение острых случаев у таких пациентов за счет своевременной корректировки лекарственной терапии и, как следствие, определенное снижение смертности от ССЗ. Конечно, нельзя упрощать влияние этих мероприятий на здоровье пациентов, поскольку результат сильно зависит от их приверженности выполнению указаний лечащего врача, наличия эффективных лекарственных средств и организации диспансерного наблюдения, где телемедицинские технологии – лишь инструмент, помогающий добиться результата, но не гарантирующий его.

В удаленных районах и на селе

Наиболее активно работы по внедрению телекоммуникационных технологий в медицину ведутся в США, которые тратят на здравоохранение наибольшую долю ВВП страны и озабочены повышением эффективности этих затрат. Однако высокую отдачу от такого рода мероприятий могут получить и страны с более скромными расходами на здравоохранение, особенно страны с единым плательщиком за медицинскую помощь (с внедренной системой ОМС, например).

Во многих случаях на население, проживающее в сельской местности (в нашей стране это более 30 млн человек), можно распространить подход ведомственных медицинских организаций крупных компаний, применяющих вахтовый метод работы. В них телемедицинские технологии используются для выяснения степени ургентности возникшего состояния и принятия решения о способе оказания помощи.

Сегодня оказание скорой медицинской помощи (СМП) в сельской местности по меньшей мере затруднено. Вызвано это разными причинами. Парк машин СМП быстро изнашивается, требует ремонта и периодической замены вследствие неразвитости дорожной сети. Еще одна причина – высокая степень запущенности состояний пациентов, обусловленная большими усилиями, которые им нужно приложить для посещения удаленных от места проживания медицинских организаций. Филиалы центральных районных больниц в форме фельдшерско-акушерских пунктов и офисы врачей общей практики, которых в совокупности имеется более 45 тыс., можно оснастить средствами связи, доступа в интернет в виде компьютера с периферийными устройствами, телемедицинским оборудованием и диагностическими медицинскими приборами (электрокардиограф, цифровой тонометр, цифровая фото- или телемедицинская камера, цифровой оптический дерматоскоп, цифровой стетоскоп, компактные измерители глюкозы крови, холестерина, гемоглобина с использованием тест-полосок и т.п.). Оснастив филиалы ЦРБ такими средствами и создав региональный или межрайонный телемедицинский консультационный центр, можно обеспечить оказание медицинской помощи в режиме «медицинский работник – медицинский работник» непосредственно в месте проживания пациентов под жестким контролем квалифицированных специалистов***. Определение возможных элементов удаленного оказания помощи, разумеется, потребует усилий от организаторов здравоохранения и корректировки стандартов оснащения филиалов, стандартов и порядков оказания медицинской помощи и соответствующих технологических карт и тарифов ОМС. Но в результате удастся решить многие задачи, стоящие перед региональными органами управления здравоохранением, а главное – более эффективно оказывать помощь отдельным категориям пациентов.

Кроме того, подобный подход позволит более эффективно расходовать средства за счет частичного предотвращения резкого ухудшения состояния здо­ровья пациентов и снижения затрат на СМП и оказание экстренной помощи хроническим больным. Как следствие, можно ожидать повышения эффективности диспансерного наблюдения таких пациентов и своевременной коррекции медикаментозных назначений. Однако нужно обеспечить страховое покрытие этих процессов тарифами ОМС, что в настоящее время полностью отсутствует.

Для повышения доверия пациентов, особенно на начальной стадии внедрения дистанционного мониторинга, необходимо сочетать использование телемедицинских технологий и личное общение врача с пациентом. Возможная проблема – обращение пациента к нескольким врачам одновременно и назначение различных лекарственных средств, что может привести к их передозировке и отдельным злоупотреблениям, например при назначении сильнодействующих препаратов. Первоначально применение таких технологий целесообразно в случаях, когда физическое обследование в процессе контакта врача с пациентом может быть периодическим или менее важно для принятия решения о тактике лечения (телерадиология, некоторые психические расстройства и т.д.). В этом случае существенными преимуществами обладает вариант взаимодействия «врач – медицинский работник», если последний находится рядом с пациентом.

Разумеется, речь не идет об ограничении личных визитов пациента к лечащему врачу за счет телемедицинских технологий, но разумное сочетание этих форм взаимодействия врача и пациента при установленном диагнозе, определенной тактике лечения и назначенных лекарственных средствах может быть удобным пациенту и обеспечит ему необходимое качество медицинской помощи при хронических заболеваниях или в процессе реабилитации после пребывания в стационаре. Сочетание очного и удаленного взаимодействия врача и пациента должно сопровождаться изменением графика работы врача с выделением специальных окон в расписании для удаленного мониторинга или созданием специальных центров мониторинга и консультирования. Это потребует внедрения в деятельность региональных медорганизаций ИЭМК, что позволит своевременно обмениваться информацией с лечащим врачом и при необходимости оперативно привлекать узких специалистов. Такие подходы развиваются быстро, и наиболее известные клиники в США, например Kaiser Permanente и Mayo Clinic, ожидают, что уже в текущем и следующем годах количество удаленных посещений врача превысит число очных.

Телемедицина и «новое» здравоохранение

Развитию дистанционного общения врача и пациента способствуют основные тренды «нового» здравоохранения.

Многие эксперты считают, что наибольшие перспективы в здравоохранении имеют не столько «большие данные», сколько модель интегрированных сервисов, включающих в себя телемедицину как консультативный сервис и удаленный мониторинг при сохранении связи с существующей системой здравоохранения. Эти сервисы рассматриваются как естественное продолжение услуг здравоохранения по реабилитации пациента после завершения лечения в стационаре и для избавления от так называемых блокираторов коек – пожилых, как правило, людей, которым сложно покинуть больницу в силу слабости, невозможности самостоятельно ухаживать за собой и т.п.

Эти тенденции показывают, что принципиальное значение имеет скорейшее внесение в федеральное законодательство изменений, которые позволят оказывать медицинскую помощь с использованием телемедицинских технологий. На этой основе повысится доступность и качество оказания медпомощи прежде всего для тех граждан России, которые сегодня получить эту помощь своевременно не могут, пусть и по объективным причинам. Наиболее правильным решением представляется взять за основу предложения Минздрава России (проект ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты РФ по вопросам применения информационно-телекоммуникационных технологий и введения электронных форм документов в сфере здравоохранения») и объединить их с вариантом, разработанным ИРИ/ФРИИ (проект 1085466-6 ФЗ «О внесении изменений в ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" и ст. 10 ФЗ "О персональных данных"»), в части определения места оказания медицинской помощи и ряда вопросов, связанных с идентификацией пациентов и уполномоченных лиц.  

____________________________________________________________________ 

*http://medcitynews.com
** Wootton R. Twenty years of telemedicine in chronic disease management – an evidence synthesis. J. Telemed Telecare v. 18, 2012, p. 211–20.

*** Кузнецов П.П., Симаков О.В., Яцковский М.Ю. Использование информационно-коммуникационных технологий для повышения доступности и качества медицинской помощи в сельских районах. «Здравоохранение» № 9, 2016.