Rambler's Top100
Статьи ИКС № 09-10 2015
10 ноября 2015

Телемедицина и mHealth: классика и авангард

Информатизация здравоохранения породила сильно отличающиеся по своим задачам и возможностям телемедицинские и mHealth-решения. В своей телекоммуникационной части они используют сходные технологии, а в медицинской фактически дополняют друг друга, повышая общую эффективность медицинской помощи.

Телемедицина и mHealth в их нынешнем понимании начали развиваться несколько десятилетий назад. Если не старт, то мощный импульс целому ряду высоких медицинских технологий дали проекты, связанные с экстремальными для человека ситуациями – освоением космоса, природными и техногенными катастрофами. Еще в 1957 г. на «Спутнике-2» было установлено оборудование, фиксировавшее и передававшее на землю электрокардиограмму, информацию о частоте дыхания, артериальном давлении и других физиологических параметрах пассажира – собаки Лайки. Оборудование того же назначения (только с многократно увеличившимися функциональными возможностями) работало и работает по сей день на всех пилотируемых космических кораблях.

Наземное использование телемедицины тоже началось с экстремальных ситуаций: в 1985 г. после землетрясения в Мексике NASA в течение суток развернуло систему телеконсультирования с использованием спутниковой связи, в 1988 г. после землетрясения в Армении была создана совместная советско-американская система для проведения телемедицинских консультаций, в 1989 г. телемедицинское оборудование было задействовано в лечении пострадавших в крупной железнодорожной катастрофе под Уфой.

От экстрима к прозе жизни

Но рано или поздно высокие технологии, создаваемые для «экстремальных» проектов поштучно, выходят на массовый рынок, и тогда человечество получает тефлоновые сковородки, сапоги-луноходы, карманные компьютеры, сеть интернет, мобильные телефоны и т.д. Это же можно сказать о телемедицине, для развития которой в России есть все объективные условия: большие территории, неравномерное распределение населения и, соответственно, медицинских учреждений с квалифицированным персоналом, а также прискорбное состояние инфраструктуры, которое само по себе является источником разномасштабных катастроф, требующих героических усилий по спасению пострадавших (зачастую в очень удаленных регионах) с использованием средств телемедицины. Однако при всем уважении к Всероссийскому центру медицины катастроф, который по праву можно считать самым квалифицированным и опытным в России ведомством в деле использования телемедицинских технологий в самых сложных условиях, эффективная телемедицина должна быть прежде всего массовой, т.е. охватывать всю страну на повседневной основе.

За последние 15–20 лет российская телемедицина достигла серьезного прогресса в техническом отношении: есть оборудование, позволяющее записывать объемные медицинские изображения и видео высокого разрешения, есть и системы связи, обеспечивающие передачу этих данных на большие расстояния с приемлемыми задержками. По мнению экспертов, технический уровень российской телемедицины вполне соответствует мировому. Решения, имеющиеся в той же службе медицины катастроф, в РЖД и ряде федеральных медицинских центров не стыдно показать ни российскому высокому начальству, ни иностранным делегациям. Но чтобы эффективность использования телемедицинских систем в стране была на таком же мировом уровне, необходимы определенные изменения в законодательстве, о которых уже далеко не первый год говорят все причастные к телемедицине специалисты. Прежде всего они касаются приравнивания телемедицинских услуг к традиционным медицинским услугам и решения вопроса об оплате телемедицинских консультаций из фонда ОМС.

Квест для оптимистов

В конце декабря 2012 г. была образована рабочая группа из представителей НПО «Национальное телемедицинское агентство», Минэкономразвития, «Гипросвязи», РСПП, Ассоциации производителей медицинской техники, Инфокоммуникационного союза и научных учреждений Минздрава, которая взялась за продвижение проекта создания национальной телемедицинской системы. С этой целью планировалось внести поправки в ряд статей закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» (№ 323-ФЗ от 21.11.2011). Однако у Госдумы и Совета Федерации нашлись дела поважнее. Весной 2014 г. Минздрав провел встречу с разработчиками решений для телемедицины, чтобы, как было объявлено, подготовить предложения по координации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере телемедицины. Была создана очередная рабочая группа, взявшаяся провести аудит 4 тыс. телемедицинских центров, о создании которых Минздрав официально объявил в 2013 г., и подготовить предложения по регламентам использования таких центров не только для медицинских консультаций и консилиумов, но и в программах дистанционного обучения врачей.

Часть профессионального сообщества, уже наученная опытом общения с российскими законодателями, теперь больше надеется не на внесение поправок в законы, а на выпуск Минздравом методических рекомендаций по использованию телемедицинских систем. Остается верить, что профильное ведомство окажется более расторопным, чем Госдума. Основания для осторожного оптимизма есть – в этом году Минздрав объявил о проекте создания телемедицинской сети из 21 федерального медицинского центра с единым центром коммутации и единым архивом медицинских изображений. Уже даже началась закупка оборудования для дооснащения телемедицинских центров, так что вполне логично ожидать и нормативной поддержки данного проекта. Самая главная проблема здесь – определение правил и адекватных тарифов оплаты консультаций по ОМС. Правда, беда в том, что сейчас тарифы на все медицинские услуги в системе ОМС сильно занижены и, скорее всего, телемедицине придется дожидаться общего пересмотра тарифов. В целом ряде регионов (в Бурятии, Свердловской, Томской, Ростовской, Воронежской областях) телемедицинские консультации уже оплачиваются из территориального ФОМС (например, воронежский тариф на 2015 г. составляет 694 руб. 32 коп. за консультацию).

Телемедицинский офлайн

Однако телемедицина – это не только онлайновые консультации и видеоконсилиумы. Перспективным направлением сейчас считается офлайновое дистанционное консультирование оцифрованных результатов разного рода диагностических исследований. Речь идет не только об изображениях с компьютерных или магнитно-резонансных томографов, которые изначально могут быть записаны в цифровом виде, но и об изображениях, которые, например, врачи-морфологи, исследующие стекла с образцами тканей, до сих пор привыкли рассматривать только в микроскоп. Недавно в России начала работать компания Unim, которая специализируется на оцифровке стекол с гистологическими материалами и организации исследований полученных изображений специалистами ведущих российских и европейских лабораторий для диагностики онкологических заболеваний.

Оцифровку изображений выполняют в нескольких клиниках в Москве, Санкт-Петербурге, Калининграде, Архангельске и Барнауле. После этого они загружаются в облачное хранилище, где удаленный доступ к ним могут получить врачи лабораторий-партнеров. Причем в случае необходимости можно устроить онлайновый консилиум специалистов из разных стран мира. Таким образом повышается точность диагноза, сокращается время на его постановку и, значит, увеличиваются шансы пациента на излечение.

Два лика mHealth

Конфигурация «врач – врач», имеющая место в классической телемедицине, не исчерпывает всех отношений участников оказания медицинской помощи. Во всяком случае пациент хотел бы получить больше внимания к себе, причем не только во время операции и пребывания в реанимации, но и после выхода из больницы в обычной жизни. Более того, большинство работающих пациентов хотели бы максимально эффективно построить общение с врачом, чтобы очные встречи происходили только по весомым поводам и не отнимали много времени. Возможности современных телекоммуникационных технологий, уже давно вышедших за пределы передачи медицинских изображений и видео высокого разрешения, вполне позволяют таким образом организовать взаимодействие врача и пациента. Кроме того, есть довольно многочисленный слой потенциальных пациентов, которые, возможно, и не собираются становиться реальными, но при этом хотят иметь информацию о собственном здо­ровье. В общем, появление мобильного здравоохранения mHealth, предполагающего использование мобильных устройств и беспроводных технологий для эффективного оказания медицинской помощи и контроля физиологических параметров пациента, было столь же неизбежным, как и переход от стационарных телефонов к мобильным.

Если классическая телемедицина для своего развития неизбежно требует внимания или как минимум участия государства, если не в виде прямого финансирования, то в форме регламентации этой деятельности, то с mHealth все получилось иначе. Компактность оборудования, задействованного в такого рода решениях, индивидуальный характер mHealth-сервисов, их разнообразие и не всегда прямое медицинское применение, а также использование уже имеющейся телекоммуникационной инфраструктуры, в том числе общедоступных сетей сотовых операторов, возможно, являются причиной того, что государство пока фактически не замечает технологий mHealth, несмотря на заявления с высоких трибун о необходимости пациентам самим заботиться о своем здоровье. Одним из возможных средств такой заботы как раз и являются продукты mHealth.

Решений, использующих технологии mHealth, разработано уже немало. Причем самый большой пласт их как раз имеет весьма косвенное отношение к медицине: это спортивные часы, фитнес-браслеты и приложения для смартфонов, позволяющие фиксировать пульс хозяина, подсчитывать количество сделанных им шагов, преодоленных километров, съеденных калорий и т.п. По подсчетам разных компаний, доступных в интернете приложений для здорового образа жизни насчитывается от 1 до 2 млн, так что именно эти, условно говоря, фитнес-решения занимают основную долю рынка продуктов mHealth. А на подходе датчики, встроенные в одежду. Однако следует учесть, что столь быстрое развитие демонстрирует сектор mHealth, который непосредственно не связан с медициной и поэтому не подвержен государственному регулированию. Ну а та часть mHealth, которая имеет медицинское назначение и предполагает официальную передачу данных между пациентом и врачом (или лечебным учреждением), испытывает на себе все прелести общения с государством. В первую очередь это означает необходимость сертификации используемых для съема и передачи информации устройств (тонометров, пульсометров, электрокардиографов и т.д.), которая требует таких серьезных временных и финансовых затрат, что проект может закончиться, даже не начавшись. Добавляют проблем и требования соблюдения законодательства об информационной безопасности. Но в данной ситуации может помочь привлечение в качестве технологического партнера оператора связи. Как отмечает Григорий Сизов  («ВымпелКом»), оператор связи, с одной стороны, фактически ничего не имеет от использования его сети для передачи данных mHealth-сервисов, поскольку трафик они генерируют небольшой, но, с другой стороны, он может обеспечить безопасную передачу информации в полном соответствии с российским законодательством, помочь с хранением и обработкой данных.

Как бы там ни было, но mHealth-проекты в российских лечебных учреждениях, коммерческих, государственных и муниципальных, идут. Касаются они в первую очередь диспансерного наблюдения хронических больных – сердечников и диабетиков. Провайдерам таких проектов приходится работать на два фронта: далеко не все врачи в восторге от mHealth-помощи (с оплатой этой работы дело обстоит не лучше, чем с оплатой телемедицинских консультаций, а проблем, как минимум на первых порах, только добавляется), да и далеко не каждый пациент готов утруждать себя регулярными измерениями давления, частоты пульса, уровня сахара в крови и т.п. и передачей этих данных врачу. Поэтому набор статистики, подтверждающей экономическую эффективность mHealth для государства и ее пользу для здоровья конкретного пациента, идет небыстро. Но, как говорит руководитель проекта Мед@рхив Борис Зингерман, капля камень точит: «Мы видим, что есть и врачи, и пациенты, остро заинтересованные в mHealth и дистанционном мониторинге артериального давления, диабета, домашнем кардиомониторинге. Видим, что если не бояться, то эти технологии отлично дополняют «классическое» здравоохранение и делают его более эффективным и оперативным». Так что энтузиасты сдаваться не собираются, и оптимизма у них не меньше, чем у их телемедицинских коллег.  

Евгения Волынкина

Поделиться:
Заметили неточность или опечатку в тексте? Выделите её мышкой и нажмите: Ctrl + Enter. Спасибо!