Rambler's Top100
 
Статьи ИКС № 09-10 2015
Денис КОМКОВ  10 ноября 2015

mHealth для гипертоников

Современная телемедицина – это не только классические видеоконсилиумы, проводящиеся в сложных случаях, но и на первый взгляд рутинное диспансерное наблюдение пациентов. Технологии mHealth позволяют повысить его эффективность.

Денис КОМКОВ, заведующий отде­лением медицинской профилактики, ФГБУ «ГНИЦ профилактической медицины» Минздрава России

Диспансеризация и диспансерное наблюдение – мощные инструменты про­филактики хронических неинфекционных заболеваний. Приказ Минздрава России от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения» регламентирует порядок и сроки проведения диспансерных осмотров при различных нозологиях. Например, больные с артериальной гипертензией, независимо от ее стадии и степени, подлежат вызову в лечебное учреждение по месту прикрепления не реже 1 раза в шесть месяцев.

По разным оценкам, из 1800 человек, прикрепленных к каждому врачебному участку в районной поликлинике, 800 пациентов должны находиться на диспансерном наблюдении. Однако, как показывает наш мониторинг, в действительности на диспансерном учете состоят порядка 200 человек, т.е. только четверть пациентов, нуждающихся в наблюдении. Причины такого положения дел – высокая загруженность врачей, невнимательность пациентов к собственному здоровью и их нежелание тратить время на визиты в поликлинику и сидение в очередях при более или менее нормальном самочувствии. Это значит, что необходимы механизмы, которые позволят, с одной стороны, мотивировать пациентов, а с другой – не снижая качества диспансерного наблюдения, снизить трудозатраты врачей на его проведение.

Формализация показателей

Повысить клиническую и экономическую эффективность взаимодействия врача и пациента могут технологии mHealth. Они уже реализованы в многочисленных устройствах, позволяющих фиксировать фи­зио­логические параметры человека и передавать их в лечебные учреждения. В числе таких устройств и традиционные медицинские приборы со встроенными передающими модулями, и приборы, которые могут подключаться к смартфону через Bluetooth-интерфейс. Можно также использовать обычные мобильные телефоны и смартфоны с приложениями, предусматривающими ручной ввод пациентом данных, которые будут передаваться в ЛПУ. Важно, чтобы эти данные можно было анализировать в автоматическом или полуавтоматическом режиме. Пока это удается обеспечить не для всех физиологических показателей. Например, ЭКГ автоматически расшифровать достаточно сложно, а вот для частоты пульса и артериального давления (АД) никаких проблем нет. Соответствующая программа может их анализировать и выводить на экран врача список тех пациентов, у которых эти показатели выходят за границы нормы.

В нескольких регионах России уже ведутся пилотные проекты, реализующие такую модель взаимодействия пациента и врача. В общей сложности в них участвуют около тысячи пациентов. Исследования достаточно масштабные даже по мировым меркам. Правда, эти проекты пока касаются только артериальной гипертензии. Такой выбор вполне оправдан, потому что артериальная гипертензия является и самостоятельным заболеванием, и фактором риска развития других серьезных заболеваний (в том числе мозговых инсультов и инфарктов миокарда). Кроме того, среди пациентов на врачебном участке, которые подлежат диспансерному наблюдению, подавляющее большинство составляют именно люди с повышенным АД. Немаловажно и то, что показатели АД легко формализуются: целевые значения стандартны для большинства людей, но их легко можно установить индивидуально для каждого пациента, чтобы отслеживать и обрабатывать в автоматическом режиме. Принципы организации подобного мониторинга вполне применимы и для других заболеваний.

Знакомое «железо» и старые добрые SMS

В упомянутых пилотных проектах используются несколько вариантов устройств. Один из них – это тонометр со встроенным GSM-модулем, который внешне ничем не отличается от обычного тонометра. Для проведения измерения давления нужно так же нажать только одну кнопку, что важно для пожилых людей. Однако пациент должен выполнить два условия: первое – проводить измерения только при подключении тонометра к электрической сети (из-за высокого энергопотребления GSM-модуля батарейки быстро разряжаются); и второе – не отключать тонометр после измерения давления. Он отключится сам в течение полутора минут после передачи данных. Данные передаются в центр мониторинга в виде SMS-сообщения определенного формата и автоматически записываются в облачную базу данных.

Второй вариант – тонометр с Bluetooth-модулем. Для работы с ним у пациента должен быть телефон, поддерживающий технологию Bluetooth и допускающий установку специального мобильного приложения. После измерения АД тонометр сначала передает данные по Bluetooth-каналу на телефон, а тот отправляет их по сотовой сети в ту же базу данных в центре мониторинга. Третий вариант – обычный тонометр плюс мобильный телефон с поддержкой загрузки приложений. Пациент измеряет с помощью тонометра пульс и АД, вручную вносит эти данные в приложение, откуда информация поступает в базу данных.

Облачное хранилище организовано с учетом положений законодательства, регламентирующего сбор и обработку персональных данных, причем каждый врач видит информацию только о своих пациентах. Для каждого из них врач может установить индивидуальные пороговые значения АД, требующие той или иной реакции (изменить дозировку лекарств, пригласить на прием, вызвать «скорую» и т.п.).

Еще один пилотный проект, тоже для пациентов с артериальной гипертензией, реализуется сейчас в четырех ЛПУ, расположенных в Москве, подмосковном Красногорске, Санкт-Петербурге и Всеволожске Ленинградской области. Особенность этого проекта заключается в наличии у компании – провайдера сервиса сбора и обработки данных не только центра мониторинга, но и круглосуточного контакт-центра, сотрудники которого имеют среднее медицинское образование. К ним поступают все звонки пациентов, связанные с техническими вопросами (как наложить манжетку тонометра? как правильно провести измерения? передаются ли данные? почему не включается дисплей? и т.п.). Они же отслеживают прием данных и, если данных от пациента нет, сами звонят ему и спрашивают, что происходит: пациент не провел измерения, либо он находится в радиотени и данные не передаются, либо проблемы с SIM-картой. Кроме того, сотрудники контакт-центра реагируют на сигналы тревоги, возникающие в результате анализа поступающих с устройств пациентов данных, и действуют в соответствии с утвержденными алгоритмами: в зависимости от критичности ситуации сообщают участковым терапевтам, звонят в «скорую помощь» или самим пациентам. Кроме того, центр мониторинга раз в неделю готовит и отправляет по электронной почте лечащим врачам отчеты с таблицами и графиками изменения давления у их пациентов. На основе этих данных врачи выбирают пациентов, которых нужно пригласить на прием для коррекции терапии. Технической работой по обзвону таких пациентов занимается опять же контакт-центр.

В решениях mHealth вполне применимы и совсем «древние» технологии мобильной связи, что делает их более демократичными. Проект, предусматривающий SMS-информирование пациентов с возможностью обратной связи, уже осуществлен в одной из поликлиник Санкт-Петербурга и сейчас запущен в Калуге. Эта технология тоже предполагает ручной ввод данных пациентами, но она не предъявляет высоких требований к модели сотового телефона, поскольку функцию отправки SMS поддерживают практически все сотовые телефоны. Нужно только получить от пациента информированное согласие на SMS-рассылку. После этого он начинает получать SMS-сообщения трех типов: ежедневные напоминания о необходимости измерить АД и прислать результаты (эти данные автоматически вводятся в базу данных, где они будут доступны врачу); напоминания о необходимости приема прописанных препаратов; рекомендации по здоровому образу жизни.

Техподдержку – на аутсорсинг

Все эти проекты предполагают не только повышение эффективности лечения, но и снижение нагрузки на врача. Ведь при такой модели он будет работать только с теми пациентами, которые действительно требуют внимания. Конечно, больших временных затрат требует предварительный этап «подключения» пациента: нужно подробно рассказать об mHealth-проекте, заручиться его письменным согласием на участие, загрузку специального приложения и получение SMS-рассылок, в случае необходимости заключить договор о передаче устройства, научить им пользоваться и т.п. Понятно, что у участковых терапевтов на это времени нет, и опыт наших первых проектов показывает, что функция предварительной подготовки и технической поддержки пациента должна быть возложена на специальное подразделение ЛПУ (оно может быть совсем небольшим, даже из одного человека).

Предполагается, что такая организация дистанционного диспансерного наблюдения позволит увеличить долю охваченного им населения, сократит количество немотивированных визитов в поликлинику и вызовов врача на дом, снизит нагрузку на врачей, повысит эффективность медицинской помощи и в итоге сэкономит бюджетные затраты на здравоохранение.

Однако прежде чем сэкономить, нужно вложить определенные средства. Наиболее экономически эффективной представляется модель передачи на аутсорсинг технической составляющей подобных проектов (закупка приборов, их техническое обслуживание, поддержка работы облачной базы данных, взаимодействие с пациентами через контакт-центр). По нашим оценкам, стоимость подобного сервиса будет доступна для каждого ЛПУ. 

Поделиться:
Заметили неточность или опечатку в тексте? Выделите её мышкой и нажмите: Ctrl + Enter. Спасибо!